Nocicepción
La nocicepción puede ser definida como el proceso neurofisiológico por medio del cual se percibe el dolor. En este proceso se pueden reconocer las siguientes etapas o fases:
- Activación y sensibilización de nociceptores periféricos
- Transmisión de inpulsos nociceptivos por las vías aferentes periféricas o primarias
- Integración y modulación de los estímulos nociceptivos a nivel medular o segmentario
- Transmisión de los estímulos nociceptivos por las vías aferentes centrales ascendentes (vías medulares ascendentes nociceptivas)
- Integración y modulación de los estímulos nociceptivos a nivel encefálico o supramedular (suprasegmentario)
Activación y Sensibilización de Nociceptores Periféricos
Nociceptores Periféricos
Los nociceptores periféricos corresponden a los receptores sensoriales que responden unicamente a estímulos nocivos o potencialmente nocivos.
Los nociceptores periféricos se encuentran ampliamente distribuidos por todo el organismo (piel, aponeurosis, periostio, epiplones, etc.). Desde el punto de vista histológico corresponden a terminaciones nerviosas libres (no encapsuladas) de las prolongaciones periféricas de las neuronas bipolares (ubicadas en los ganglios espinales o dorsales); las cuales constituyen la denominada neurona aferente primaria o periférica.
De acuerdo a sus propiedades neurofisiológicas, se pueden agrupar en:
1. Nociceptores monomodales
- Monomodales mecánicos
- Monomodales termomecánicos
2. Nociceptores polimodales
La mayor parte de los nociceptores periféricos son polimodales, y se caracterizan por responder a estímulos mecánicos (presión, distensión), estímulos térmicos (frío, calor) y estímulos químicos (potasio, bradiquinina, prostaglandinas, protones, etc.). Los nociceptores polimodales (los cuales se continúan con fibras nerviosas de tipo C amielínicas) presentan el fenómeno de sensibilización periférica; el cual se reconoce o se identifica clínicamente por medio de la existencia de hiperalgesia y alodinea.
Los nociceptores periféricos se conituúan con las denominadas fibras aferente primarias o periféricas; las cuales presentan su cuerpo neuronal en los ganglios espinales o dorsales.
Activación de Nociceptores Periféricos
La activación de los nociceptores periféricos se debe a cambios o modificaciones en el potencial bioeléctrico de transmembrana; más exactamente a una despolarización. Estos cambios se deben a la apertura de los canales de sodio voltaje dependiente (Nav)(Tabla 1), y en algunos casos a la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente (Cav) o al cierre de cierta variedad de canales de potasio (BKCa).
A nivel de las fibras aferentes nociceptivas primarias o periféricas se han podido identificar numerosos receptores para compuestos endógenos; los cuales pueden influir en la activación de los nociceptores periféricos (especialmente en los polimodales). Varios de éstos receptores pueden intervenir en la sensibilización o en la desensibilizacion de los nociceptores periféricos.
Transmisión de Inpulsos Nociceptivos por las Vías Aferentes Periféricas o Primarias
Las fibras aferentes nociceptivas primarias o periféricas poseen su cuerpo celular a nivel de los ganglios espinales o a nivel de los ganglios sensitivos de los pares craneales (por ejemplo: ganglio de Gasser del V par o nervio trigémino). Esta neurona que se conoce como neurona nociceptiva periférica, presenta una prolongación celular central que penetra al sistema nerviosos central; estableciendo contacto sináptico con las denominadas neuronas nociceptivas medulares (espinales) y bulbares/mesencefálicas. Las fibras aferentes nociceptivas primarias o periféricas pueden ser de tipo A delta o C.
Las fibras aferentes nociceptivas primarias (periféricas) establecen contacto sináptico con tres tipos de neuronas en la sustancia gris de la médula espinal:
- Neuronas de Proyección Espinoencefálicas (son el origen de las vías aferentes centrales ascendentes; y por lo tanto intervienen en la transmisión de los estímulos nociceptivos hacia en encéfalo)
- Neuronas Propioespinales (intervienen en la integración medular de la nocicepción)
- Neuronas Intercalares Inhibitorias y Excitatorias (intervienen en la modulación medular o segmentaria de la nocicepción
Se pueden reconocer dos variedades de neuronas de proyección espinoencefálicas de acuerdo a los estímulos a que responden. De esta manera podemos identificar a:
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Neuronas Nociceptivas Específicas. Responden únicamente a estímulos nociceptivos, térmicos o mecánicos intensos; estableciendo contacto sináptico con fibras aferentes A delta y C. Estas neuronas se ubican a nivel de las láminas I, II, IV y V de Rexed del asta dorsal de la sustancia gris de la médula espinal.
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Neuronas de Amplio Rango Dinámico. Responden a estímulos nociceptivos y no nociceptivos; estableciendo contacto con fibras A beta, A delta y C. Estas neuronas se localizan en las láminas I, II, IV, V y VI de Rexed (especialmente en las tres últimas).
Los aminoácidos; y especialmente el ácido glutámico (L – Glu), corresponden a los principales neurotransmisores sinápticos excitatorios liberados en la medula espinal por las fibras aferentes nociceptivas primarias. El L – Glu interactúa con diversos receptores ubicados sobre las neuronas de proyección espinoencefálicas; como así también en las neuronas intercalares inhibitorias y excitatorias. Estos receptores se pueden agrupar en a) receptores ionotrópicos (NMDA, AMPA/KA) y b) receptores metabotrópicos (mGluRs Grupo I, II y III).
Se observa que numerosas fibras afrentes nociceptivas primarias; especialmente las de pequeño diámetro, liberan diversas familias de neuropéptidos no opioides (Figura 6). Estos péptidos están representados en su gran mayoría por las denominadas “taquiquininas”; siendo su mayor representante la sustancia P (sP). Se debe destacar la coexistencia y la coliberación de sP y L – Glu a partir de las fibras aferentes nociceptivas primarias. La taquiquininas interaccionan con diversos receptores ubicados en las neuronas de proyección espinoencefálicas; los cuales se denominan NK 1, NK 2 y NK 3.
Integración y modulación de los estímulos nociceptivos a nivel medular o segmentario
En la figura 5 se pueden observar