El efecto analgésico o antálgico corresponde al efecto farmacológico terapéutico más importante y destacado de éste grupo terapéutico de fármacos; siendo este efecto dosis y concentración dependientes. Es decir; que al incrementar la dosis administrada o la concentración plasmática, aumenta la intensidad del efecto analgésico, como así también; la duración del efecto analgésico. Los opioides actúan en forma característica sobre los tres componentes clásicos del dolor; a saber: componente sensorial – discriminativo, componente afectivo – motivacional, y componente cognitivo – evaluativo (componentes de Loesser).

          Los opioides son eficaces para el control del dolor nociceptivo inflamatorio somático y visceral; pero la eficacia es mucho menor para las distintas categorías de dolor neuropático periférico o central; con excepción de la metadona, tramadol, tapentadol y propoxifeno (los cuales son considerados como opioides clase II o duales). Los opioides actúan sobre los componentes del dolor somático, sensorial y afectivo.

          La eficacia analgésica no es idéntica para todos los opioides disponibles en la medicina asistencial; siendo los opioides agonistas completos (por ejemplo: morfina, metadona, fentanilo, tramadol, tapentadol) los de mayor capacidad para suprimir o controlar el dolor. De acuerdo a su eficacia clínica relativa para suprimir o controlar el dolor; las drogas morfinomiméticas o morfinosímiles (opioides) se pueden agrupar en tres categorías principales (Tabla 1).

Los opioides se pueden clasificar teniendo en cuenta numerosos criterios; a saber: 1) según su eficacia intrínseca (opioides agonistas completos, opioides agonistas parciales, opioides agonistas/antagonistas), 2) según su afinidad por los receptores opioides (opioides selectivos, opioides no selectivos), 3) según sus metabolitos activos (opioides clase A, opioides clase B, opioides clase A/B); y 4) según su mecanismo de efecto analgésico (opioides clase I o clásicos, opioides clase II o duales).

          Los opioides se pueden clasificar, de acuerdo a los mecanismos farmacológicos que intervienen en el efecto analgésico; en dos categorías principales; los cuales corresponden a: 1) opioides clase I ú opioides clásicos, y 2) opioides clase II ú opioides duales.

          Los opioides clase I (denominados como opioides clásicos o tradicionales) se caracterizan porque el efecto analgésico se debe solamente a mecanismos opioides, es decir a la interacción con receptores opioides mu, kappa y delta (Tabla 2).

          Los opioides clase II (también denominados opioides duales) se caracterizan porque el efecto analgésico se debe a mecanismos opioides y a mecanismos no opioides.

Los mecanismos opioides corresponden a la interacción con receptores opioides mu, kappa y delta. Los mecanismos no opioides corresponden a: 1) la interacción con receptores no opioides (como por ejemplo los receptores glutamatérgicos NMDA, receptores colinérgicos), 2) la interacción con transportadores sinápticos de momoaminas (de serotonina y de noradrenalina), y 3) la interacción con canales iónicos (como por ejemplo los canales de sodio y de potasio). Se debe recordar que los opioides clase II (opioides duales) están representados por la metadona, propoxifeno, tramadol, tapentadol.

 

           Analizando su mecanismo de acción, podemos reconocer tres categorías o niveles de efecto antálgico o analgésico; a saber: a) efecto analgésico periférico, b) efecto analgésico central medular o segmentario, y c) efecto analgésico central supramedular o suprasegmentario.

          El efecto analgésico periférico de los opioides  se encuentra relacionado con el fenómeno de desensibilización de los nociceptores polimodales periféricos inducidos por este grupo de fármacos (Figura 1).

El fenómeno de desensibilización se debe a que los opioides al interaccionar con sus receptores m inhiben a la adenilato ciclasa, y por lo tanto disminuye los niveles intracelulares de AMPc. Esto determina una menor actividad de la PK A (proteína quinasa A), con la consiguiente disminución en la fosforilación de los canales de sodio voltaje dependiente (NaV).

          De los nombrados; el efecto analgésico central es el de mayor significancia clínica y farmacológica.  El efecto analgésico central medular o segmentario se relaciona con un incremento de la modulación espinal endógena mediada por las distintas familias de neuropéptidos opioides; especialmente encefalinas y dinorfinas (Tabla 3) (Figura 2, 3); favoreciendo de ésta manera la teoría del balance inhibitorio de Kerr. Estos neuropéptidos opioides son liberados por numerosas neuronas intercalares inhibitorias medulares o espinales que se encuentran especialmente en la lámina II de Rexed de la sustancia gris de la médula espinal (sustancia gelatinosa de Rolando); como así también por neuronas inhibitorias bulbares. Estos neuropéptidos interaccionan con receptores opioides presinápticos, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (especialmente sustancia P y L – Glu) a partir de las fibras aferentes nociceptivas primarias (inhibición presináptica de los neuropéptidos opioides).

          Además los distintos neuropéptidos opioides interaccionan con receptores postsinápticos localizados sobre las neuronas de proyección espinoencefálicas y trigéminoencefálicas; determinando en éste caso una disminución del ritmo de descarga (firing) de éstas células (inhibición postsináptica de los neuropéptidos opioides).    

  • Tabla 1. Eficacia Clínica Relativa

  • Tabla 2. Receptores Opioides

  • Tabla 3. Neuropéptidos Opioides

Rotación de Opioides

Tablas de Conversión

 

 

  • Figura 3. Efecto Analgésico Medular