Efectos Adversos Renales

Entre el 1 a 5 % de los pacientes tratados con AINEs clásicos o tradicionales (drogas aspirinomiméticas) presentan efectos adversos renales.

Los efectos adversos renales, de acuerdo a su mecanismo de producción; pueden ser de tipo hemodinámico o de tipo inmune.

Los cuadro anatomopatológicos generados por los AINEs clásicos corresponden a:

  • Nefritis intersticial aguda
  • Necrosis papilar aguda
  • Necrosis tubular aguda
  • Vasculitis renal

Se han podido identificar numerosos factores de riesgo para el desarrollo de efectos adversos renales. Estos están representados por:

  • Edad > 65 años
  • Glomerulopatías preexistentes o concomitantes
  • Hipovolemia real (por deshidratación y hemorragia) o efectiva (por cirrosis hepática e insuficiencia cardiaca congestiva)
  • Uso concomitante de IECAs (enalapril, lisinopril) o Sartanes (valsartán)
  • Uso concomitantes de diuréticos
  • Uso concomitantes de fármacos nefrotóxicos (vancomicina, aminoglucósidos, anfotericina B, cefalotina)

El uso de AINEs en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo: pacientes  mayores de 65 años) determina la necesidad de efectuar un monitoreo continuo o seriado de la función renal, por medio de la determinación seriada de los niveles plasmáticos de creatinina y la estimación del clearance de cratinina.

Desde el punto de vista clínico, los AINEs clásicos pueden generar una disfunción renal subclínica o clínica.

La disfunción renal subclínica inducida por AINEs se caracteriza por una disminución de la tasa de filtración glomerular;  manifestada a su vez por 1) un incremento en los niveles plasmáticos de creatinina y potasio (hiperkalemia), y  2) por una disminución del clearance de creatinina.

La disfunción renal clínica inducida por AINEs se puede presentar como:

  1. Insuficiencia renal oligúrica y no oligúrica
  2. Hipertensión arterial
  3. Edemas (por retención hidrosalina)

Varios estudios reportan que la disfunción renal es reversible al suspender la administración del AINE, en cambio otros han sugerido la persistencia de una disfunción renal residual.

Gastroprotección: Conceptos Generales

Los objetivos de la gastroprotección es disminuir la incidencia de gastroduodenopatía inducida por fármacos (AINEs, glucocorticoides, antineoplásicos, antibióticos, sales de hierro, estrógenos, antiarrítmicos) y sus complicaciones.

Las indicaciones de la gastroprotección son las siguientes:

  • Pacientes con factores de riesgo de sangrado o hemorragia digestiva alta
  • Pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, de hemorragia digestiva o de perforación gastroduodenal
  • Pacientes con edad superior a 65 años
  • Uso concomitantes de AINEs y anticoagulantes orales
  • Tratamiento prolongado con AINEs a dosis máximas

La gastroprotección se realiza por medio de los siguientes grupos farmacológicos terapéuticos:

  • Neutralizantes gástricos
  • Inhibidores gástricos
  • Protectores gástricos

Inhibidores de la Bomba de Protones Gástrica (IBPs)

          Los IBPs corresponden a compuestos básicos o catiónicos débiles, con un pKa de 3,9 a 5 según el fármaco. En sangre (con un pH de 7,35 a 7,45), se encuentran principalmente en forma no ionizada; lo cual facilita la captación tisular del fármaco. Los IBPS se acumulan selectivamente en las células parietales (más exactamente en los canalículos intracelulares), donde el pH es de aproximadamente 1. En este sitio, los IBPs que corresponden a prodrogas, sufren dos protonaciones sucesivas (es decir, adición de H+); lo cual permite su activación y posterior inhibición de la bomba de H+ por unión covalente a distintos restos de Cys de la subunidad alpha. 

Debido a que con una sola dosis de IBPs no se inhibe la totalidad de las bombas de H+ (sino aproximadamente el 70 % del total), se requieren 3 a 4 días de administración para alcanzar la inhibición total de la secreción gástrica ácida. A su vez se requieren 3 a 4 días luego de la supresión de la administración para volver a la secreción gástrica total.

La eficacia clínica de los IBPs se mide o se determina por medio de:

1) Parámetros subjetivos

    Están representados por la supresión o control de síntomas clínicos de las enfermedades clorhidropépticas.

2) Parámetros objetivos

    Están representados por los cambios endoscópicos esofagogastroduodenales y por los cambios en la pHmetría esofágica como gastroduodenal.

Los IBPs poseen numerosos y variados efectos adversos cuando son administrados en terapia a largo plazo. Estos efectos corresponden a:

  • Hipoparatiroidismo
  • Hipomagnesemia
  • Osteoporosis

          La osteoporosis se encuentra asociada a fracturas óseas espontáneas en fémur y vertebras. La osteoporosis se observa principalmente en pacientes con terapia prolongada (mayor a 1 año), y en pacientes con dosis elevadas.

  • Hipergastrinemia

          Los niveles séricos de gastrina en pacientes que reciben IBPs se encuentran elevados 1,5 a 2 veces (siendo los valores normales de gastrina menores a 100 pg/ml), siendo este aumento dosis dependiente. Los valores máximos y estables de la hipergastrinemia se alcanzan en 2 a 3 meses del tratamiento con IBPs. Los valores normales de gastrina retornan a los valores normales, a las 4 semanas luego de la suspensión de la administración de los IBPs.  Esta hipergastrinemia genera hipertrofia, hiperplasia y displasia de las células ECL de la mucosa gástrica; las cuales pueden evolucionar a un tumor carcinoide.

Para los distintos inhibidores de la bomba de protones gástrica (IBPs) se observa una mala correlación entre los valores de Cmax (o Cpeak) y la supresión o inhibición de la secreción gástrica ácida. Sin embargo se ha establecido una buena correlación entre el AUC y la supresión de la secreción gástrica ácida (es decir, el efecto inhibidor gástrico o efecto antisecretor gástrico es directamente proporcional al valor de AUC).

Debido a que los IBPs tardan 2 a 3 días en inhibir la totalidad de la secreción gástrica, se debe utilizar el siguiente esquema de administración:

  • 1°, 2° y 3° día: administrar 2 tomas diarias (cada 12 horas), antes del desayuno y antes de la cena
  • 4° día y sucesivos: administrar 1 toma diaria (cada 24 horas), antes del desayuno  

Los IBPs se deben administrar 30 a 60 minutos antes del desayuno y/o cena.